現役看護師が教える医療費事情!!(診療報酬とは?)

みなさんこんにちは、koukiです。

このご時世病院に行くことが減った方、増えた方様々だと思います。

意外と何気なく見ている病院で支払うお金はどういう計算で出ているのか分からない方もいるとおもいます。

そこで今回は病院に不必要なお金を取られないようにお金に関して一緒に見ていきましょう!

(↑ぼったくってたら、院長逮捕もんですな😅)

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目次

診療報酬とは?

診療報酬とは社会保険により患者を診察・診療診療した医療機関や保険調剤を行った薬局などに
支払われる代金のことです。

その額は、ファミレスのメニュー表のような社会保険診療報酬点数表で定められています。
(今の制度は1958年にスタートしました様です)

医療のメニューは4000種類以上

診療報酬制度は「出来高払い方式」を原則としているため、初診料は○○点、○×手術は○○点という風につけられています

点数は、医師、歯科、調剤合わせて4000種類以上とも言われている診療行為一つ一つに対して決まっています。

診療報酬の点数は「1点=10円」

と決まっています。

なので点数×10円がその診療行為の料金となります。

診療報酬点数表には次の3種類があります。

①医科診療報酬点数表

②歯科診療報酬点数表

③調剤報酬点数表

に分かれています。

次に①医科診療報酬点数表を参考に詳しく説明していきます。

診療報酬点数表の構造

医科診療報酬点数表の中心は①基本診療料・②特掲診療料の2つからなります。

①基本診療料は「初・再診料」:初診料、再診料

「入院料等」 :入院基本料、入院基本料等加算、特定入院料、短期滞在手術基本料

②特掲診療料は「医療管理等」「在宅医療」「検査」「画像診断」「投薬」「注射」

「リハビリテーション」「精神科専門療法」「処置」「手術」「麻酔」「放射線」「病理診断」

からなっています。

このように分かれていてさらにその中で、このレントゲン撮影を行ったら、○○点というように分かれています。

出来高払いから定額払い方式へ

上記で話したように診療報酬制度は「出来高払い方式」が原則となっていますが、
近年は「定額払い方式」が拡大傾向になりつつあります。

この「定額払い方式」は「診療1件当たり」「診療1日当たり」などの要素で診療報酬単価を定め、

診療の内容にかかわらず一定額を支払う方式となっています。

一見この方式だと安くなるじゃんと思うかもしれませんが、
もしかしたらやってもらえるはずの検査もなくなる恐れがあるというデメリットがあります。

医療費の請求書

今度は「レセプト」=医療費の請求書の見方を説明していきたいと思います。

基本的にレセプトは患者さん本人が見ることはないのですが会計の際に貰う領収書と似ているので参考にしてください。

まず病院の収入の大部分は公的医療保険の給付から成り立っています。

医療費の患者の自己負担は、高齢者が1割(一部2割)、それ以外は一般的に3割負担になっています。

つまり、病院は保険者から医療費の大分を受けることになります。

病院(医療機関)が医療費を請求するときの「請求書」がレセプトです。

レセプトのフォーマット

保険医療機関は、毎月1日~末日までの診療行為を保険者へ請求しています。

保険者の請求締めきりは、翌月の10日前後となっています。

そのため、医療機関は月初になると前月分の診療行為のレセプト作成に時期に入ります。

一般の方にはなじみのない、レセプトの書式について説明します。

書式はA4サイズに①~⑥の内容欄を設けたフォーマットとなっています。

①保険証番号:患者が所持する保険証の番号を記入します。

②患者氏名:本人の名前

③病院名:保険者へ請求する病院の名称を記入します。

④病名:病名は診療や治療を行っている病気とその病気の治療期間開始日と転帰が記載されます。

⑤診療区分分別回数と点数:診察料(初診・再診)、指導、在宅、投薬、注射、手術、検査、画像、診断、
その他に分類され回数と点数が表示されます。例えば、「再診×1回72点」など

⑥診療行為細目の点数の回数:診療行為、診療報酬で定められた点数のつく医療行為すべてが表示されます。
例えば、「再診72×1、標準12誘導心電図検査130×1、処方箋料68×1」などと細目を記載します。

診療報酬にも変化がある?

診療報酬は医療行為の公定価格です。社会的な背景で医療改正は変わり診療報酬に反映されます。

医療作成の方向性は、医療費の効率的配分が最重要課題となっています。

これを受けて、診療報酬は
「①患者のための医療・情報提供、②病院機能分化、③患者の早期社会復帰」を後押しする形となっています。

①患者のための医療・情報提供

手術を控えた患者であれば「この治療法でよいのか?」といった不安は当然抱えるはずです。

そこで、2006年度診療報酬改定では、セカンド・オピニオンを促進する「診療情報提供料Ⅱ」が設けられました。

これは患者が主治医以外の他の医師や医療機関に受診し、病気や治療についてセカンドオピニオンを求めるために、

治療計画や検査結果、レントゲンフィルムなどの情報を提供することを目的にしています。

②病院の機能分化

医療政策は急性期と慢性期の医療をはっきりとさせる方向になってきています。

そこで、急性期医療については一般病床でDPC(診断診療組み合わせの略)、
慢性期医療については療養病床で患者の介護分類別・1日当たりの包括支払いの形で差をつけていく方向のようです。

DPCは、疾病別の1日あたりの包括支払いでホスピスタルフィー+ドクターフィーが算定できます。

一方、現在の療養病床はホスピタルフィー部分のドクターフィーしか算定できません。

③患者の早期社会復帰を後押し

リハビリテーションを早期に行うことにより、患者は早期に社会復帰できるとされているため、
リハビリテーションを充実するための措置が取られています。

現在、リハビリテーションの種類には、理学療法・作業療法・言語聴覚療法があります。

また、在宅医療についても評価が高まり、在宅専門診療所の開業ラッシュとなっています。

ちなみに在宅療養支援診療所が処方箋を交付した場合、在宅時医学総合管理料(医療費)は、
患者一人につき4万2000円/月(4200点/月)なります。

さらに、重篤な管理が必要な患者については様々な加算メニューがあり、患者一人につき6万/月、を超えることもしばしばみられます。

ここでの内容のように診療報酬は医療政策の方向性を具体的に表すものです。

言い換えると現在の医療政策は診療報酬により経済誘導されているといっても過言ではないですね😅

病院の規模で診察料は変わってくる?

医療政策は病院希望別の診療スタイル区分を進めています。

①初診料の定義とスタイル

診察料は、「初診料」「再診料」に分類されます。初診の定義は次の2つです。

①傷病を持って患者が医療機関を初めて訪れた場合

②患者が違和感を訴え診療を求めた場合において、診断の結果、疾病と認むべき徴候のない場合

②の場合においても初診とみなされ、初診料を算定できます。

医療機関における初診料は282点です。

200床以上の病院では、さらに保険外併用療養費として、紹介状を持たない患者に関しては、

医療機関の任意で「初診料+α」を請求できます。

例えば、都内の有名な病院では紹介状を持たない患者の初診料として5000円を別途請求しています。

②再診料の定義とスタイル

 再診の定義は、「傷病について診療が継続中に診察を行う場合」されています。

診療所と一般病床が200床以上の病院は「外来診療料」を算定できます。

再診の診察料の仕組みは少し複雑です。

一般病床200床未満の病院と診療所の場合は72点、一般病床が200床以上の病院では73点です。

再診料は、検査などを行わず丁寧な診察をした場合は52点が加算されます。

また、一般病床200床以上の病院については73点の中に簡単な検査などが包括されるため、
再診時の診療単価も上がらない仕組みとなっています。

看護師と入院料の関係

診察料は医療機関の規模で異なることがわかりましたが入院料の違いは何から生まれるのでしょうか?

①看護師の人数と入院料は関係がある

 病院を訪れると「当院は患者2人に対して看護師1名配置しています」といった表示がされます。

医療機関では看護基準などの表示が義務付けされているためです。

2006年度の診療報酬改定からそれまでの看護師の常勤人数と患者による看護配置から、
実質的な看護人員配置となりました。

具体的には一般病棟は患者に対して看護師1名(以下、看護7:1と表記)の病院から、
看護15:1の病院まで4段階のグレードがあります。

(1・4:1は7:1)に、2:1は10:1に、2・5:1は13:1に、3:1は15:1に)
一番グレードが高いのは7:1の一般病棟で、入院基本料は1となり、患者一人当たり1591点/日です。

一方看護15:1の一般病棟では入院基本料は4となり患者一人当たり960点/日です。

看護師配置基準の「看護配置」とは、入院患者数に対するその病棟の看護師の常勤換算数です。

以前の看護師配置基準は「1・4:1」で説明するとこれは24時間のオールタイム看護で1・4:1の体制を
保ってるいると違いしがちです。
しかし、42床の病棟では実際には看護師30名が常勤換算で勤務していることを意味します。

また、夜勤はこの人数からローテーションを組むので、実際には昼間の病棟には13~15名程度が勤務しています。

病院の個室料は異なるの?

病院の個室料はブラックボックス的な感じを受けますよね。

個室料が各病院により違うことがより不透明さを助長しています。

ここでは、個室料とはどのような制度で各病院はどのように詳細を定めているのを明らかにしてみましょう

 ①保険外併用療養費制度と個室料

医療費は基本的に公的医療保険によって賄われてしまいます。

その保険の対象外で給付されない特別の料金の支払いを患者から受けることができる制度が、
「保険外併用療養費制度」です。

  この制度は

・個室料 
・初診時に紹介状を持参していない患者
・予約診療
・薬事法で承認されたが保険収載されていない医薬品の投与
・入院期間が180日間を超える入院に関する事項など特別な費用の徴収を認めることを規定しています。

また、個室料を徴収する病院の病床数への制限は国公立病院にしかありません。

現在では、届け出がなされたときに承認されれば民間病院ではすべての病床での個室料を請求することが可能です。

個室料の施設基準は以下の通り

 (1)病室の病床数が4床以下であること

 (2)病室の面積が一人当たり6.4m²以上であること

 (3)病床ごとのプライバシーの確保を図る設備を備えていること。

 (4)個人用の私物の収納設備、個人用の照明、小机等及び椅子を有していること

医療機関の義務としては以下のものがある

(1)医療機関内の窓口の受付案内、待合室等に特別療養環境室の各々についてそのベッド数及び料金を、
患者にとってわかりやすく掲示しておくこと。

(2)入院を希望する患者に対しては特別療養環境室の設備構造、料金などについて明確かつ懇切に説明し、
患者側の同意を確認の上入院させること

(3)確認ついては、料金を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行うものであり、
医療機関が保存しなければならい。

となっています。

個室ベッドに関して平均の徴収額は

一人部屋   7563円

二人部屋   3065円

三人部屋   2812円

四人部屋   2346円

となっています。

一人部屋だと一か月で226890円になりますね。

すごく高いので必ず個室に入る際には病院によって値段が変わるので確認をしてから検討してみてください。

まとめ

いかがでしたでしょうか?

今回は病院でのお金に関してのお話をしていきました。

なかなか難しい内容なので、読むのにも一苦労すると思います。

医療費は馬鹿にならないので、ぜひ読破していただいてただきたいです。

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感想(0件)

上記の本で最新の医療費事情が多少は学べるので良かったら参考にしてください!

それでは次回のブログ記事で!!

ブログ日記始めました!

koukiの日記

とある看護師の日常日記というブログ日記を始めたのでよかったら読んで欲しいです!

なるべく多く更新できるようにブログよりは緩く更新していきます!

それでは次回の記事で!

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